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肝脏疾病——肝硬化科普

发布时间:2018-08-18 14:56 文章来源:上海肝胆医院

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一、概念

肝硬化是由一种或多种原因引起的,以肝组织弥漫性纤维化,假小叶形成和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。

二、病因

1、病毒性肝炎:是我国最常见的病因,占60%-8%0,其中以乙肝最常见HBV、HCV、HDV可演变为肝硬化,HAV、HEV不发展为肝硬化。

2、慢性酒精中毒:欧美国家最常见的病因,约占50%-90%,在我国约占15%。

3、胆汁淤积:任何原因引起肝内、外胆管梗阻,持续胆汁淤积,均可导致原发性或继发性胆汁性肝硬化。

4、循环障碍:肝硬化和(或)下腔静脉阻塞综合征、慢性心力衰竭、心功能不全、缩窄性心包炎,导致肝脏长期淤血、肝细胞变性和纤维化,最终发展为淤血性肝硬化。

5、药物或化学毒物:长期接触四氧化氮、磷、砷等,或服用双醋酚丁、甲基多巴、异烟肼等引起中毒性肝炎。

6、免疫紊乱:自身免疫性肝炎、累及肝脏的多种风湿性疾病可进展为肝硬化。

7、寄生虫感染:血吸虫卵被肝内巨噬细胞吞噬演变成纤维细胞形成纤维性结节,导致门脉性肝硬化,华之睾吸虫寄生于肝内外胆管内,引起胆道梗阻及炎症,逐渐发展为肝硬化。

8、遗传代谢性疾病:肝豆状核变性、血色病、α₁-抗胰蛋白酶缺乏。

9、营养障碍:长期营养不良、多种消化吸收不良、肥胖、糖尿病等导致肝脂肪肝,可发展为肝硬化。

10、隐源性肝硬化:致病因不明者,约占5%-10%。

三、临床表现

肝硬化通常起病隐匿,病程发展缓慢,临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。

1、代偿期:大部分患者无症状或症状轻,可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良、腹泻等症状,多呈间歇性,肝脏是否肿大取决于肝硬化的类型,肝脏因门静脉高压常有轻、中度肿大,肝功能正常或轻度异常。

2、失代偿期:症状较明显,主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。

⑴肝功能减退:主要有以下表现:

①消化吸收障碍:食欲减退、腹胀、厌食、荤食后亦腹泻,也与门脉高压时胃肠道淤积水肿等有关。

②营养不良:一般情况差、消瘦、乏力、精神不振、皮肤干枯或水肿。

③黄疸:肝细胞广泛坏死可导致皮肤、巩膜黄染,尿色深。

④出血和贫血:常有鼻腔、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑瘀点、消化道出血与肝合成凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性增加有关。

⑤雌激素↑:肝功能减退时,肝脏对雌激素灭活减少所致,表现为男性性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育,女性月经失调、闭经、不孕、出现蜘蛛痣、肝掌。

⑥雄激素↓:雌激素增高反馈抑制垂体促性腺轴,导致睾丸间质细胞分泌雄激素减少。

⑦糖皮质激素↓:肝硬化时,作为肾上腺皮质激素合成原料的胆固醇合成减少,肾上腺皮质激素合成减少。

⑧促黑素↑:促皮质激素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑素增加,表现为患者面部色素沉着增加,导致面色黑黄,暗晦无光,称为肝病面容。

⑨抗利尿激素↑:肝脏对抗利尿激素灭活作用减弱,导致抗利尿激素增高,促进腹水形成。

⑩醛固酮↑:肝脏对醛固酮灭活作用减弱,导致继发性醛固酮增多,促进腹水形成。

⑪甲状腺激素↓:肝硬化患者血清总T3、游离T3降低,游离T4正常或偏高,严重者T4也降低。

⑫不规则发热:肝脏对致热因子等灭活降低,还可由继发性感染所致。

⑬低蛋白血症:患者常有下肢水肿、腹水。

⑵门静脉高压:多数肝内型,门脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大、脾功能亢进、肝肾综合征,肝肺综合征等,是推动肝功能减退的重要病理生理环节,是肝硬化的主要死因之一。

四、并发症

1、上消化道出血,其原因如下:

⑴食管胃底静脉曲张破裂出血:为最常见并发症,常表现为上消化道大出血,可诱发肝性脑病,门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因,诱因多见于粗糙食物、胃酸腐蚀、胃内压力增高以及强烈咳嗽等。

⑵消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎:门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢,胃十二指肠的上皮后机制消弱,大量代谢产物淤积之于黏膜,屏障功能受损,黏膜糜烂、溃疡甚至出血。

⑶门静脉高压性胃病:是胃黏膜下的动-静脉交通支广泛开放,胃黏膜毛细血管扩张,广泛渗血,发病率占肝硬化患者的50%-80%,临床表现为反复或持续少量呕血、黑便以及难以纠正的贫血,少数出现上消化道大出血。

2、肝性脑病:为本病最严重的并发症,也是最常见的死亡原因。

3、胆石症:肝硬化患者胆石症发生率约为30%,病理生理机制可能为:

⑴肝硬化时胆汁酸减少,降低了胆红素及胆固醇的溶解性,使两者容易从胆汁中结晶析出,形成胆色素和胆固醇结石。

⑵库普弗细胞减少,细胞免疫功能降低,容易发生胆系感染,胆道黏膜充血水肿,缺血坏死脱落,为结石提供核心。

⑶脾功能亢进导致慢性溶血,胆红素产生过多,胆汁中游离胆红素增加,与胆汁中钙结合形成胆石核心。

⑷雌激素灭活作用减弱,增加的雌激素对缩胆囊素抵抗,胆囊收缩无力、排空障碍,有利于胆囊结石形成。

4、感染:肝硬化患者免疫力低下,常并发感染,如呼吸道、胃肠道、泌尿道感染等。

⑴自发性细菌性腹膜炎:由于腹水是细菌的良好培养基,肝硬化患者出现腹水后容易导致本病,致病菌多来自肠道的革兰阴性杆菌,起病缓慢者多表现为低热、腹胀和腹水持续不减,病情进展者快,表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加,全腹压痛和腹膜刺激征,严重者诱发肝性脑病,出现中毒性休克等,患者外周血白细胞及中性粒细胞比例增高,腹水外观混浊,常规检查提示渗出性WBC>500×10(6次方)/L,或多形核白细胞>250×10(6次方)/L,腹水细胞培养可确诊。

⑵胆道感染:胆囊及肝外胆管结石所致的胆管梗阻常伴发感染,患者常有腹痛、发热、黄疸等。

⑶肺部、肠道及尿道感染:也较常见,致病菌仍以革兰阴性杆菌多见。

5、电解质和酸碱平衡紊乱:长期钠摄入不足、利尿、大量放腹水、继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因,常表现为低钠、低钾、低氯与代谢性碱中毒,容易诱发肝性脑病。

6、原发性肝细胞癌:肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化和酒精肝硬化发生肝细胞癌的危险性明显增高,当患者出现肝区疼痛、肝大、腹水、无法解释的发热时要考虑此病。

7、肝肾综合征:患者肾脏无实质性病变,由于严重门脉高压,内脏高动力循环使体循环血流量明显减少,多种扩血管物质不能被肝脏灭活,引起体循环血管床扩张,肾脏血流不足,因此出现肾衰竭。

⑴临床表现:为自发性少尿或无尿、氮质血症(血肌酐升高)、稀释性低钠血症、尿钠减少。

⑵诊断标准:①肝硬化合并腹水。②急进型血肌酐在两周内升至两倍基线值或>226umol/L,缓进型血肌酐>133umol/L。③停用利尿剂至少两天以上,并经白蛋白扩容后,血肌酐没有改善。④排除休克。⑤近期未使用肾毒性药物或扩血管药物。⑥排除肾实质疾病,如蛋白尿>500mg/d,镜下血尿>50/HP、B超发现肾实质病变。

8、肝肺综合征:在排除原有心肺疾病后,具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍,临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指,预后较差,慢性肝病患者具有严重低氧血症应疑诊。PaO₂<10kPa是诊断肝肺综合征的必要条件。

9、门静脉血栓形成:如血栓缓慢形成,可无明显症状,如发生门静脉完全阻塞,可出现中、重度腹痛、胀痛或突发剧烈腹痛,脾脏迅速增大,顽固性腹水、肠坏死、消化道出血、肝性脑病等。

五、辅助检查

1、肝硬化代偿期,各种检查多正常,以下没失代偿期肝硬化的检查结果。

2、血常规检查:脾亢——红细胞↓、白细胞↓,血小板↓。

3、尿常规检查:黄疸——尿胆原↑、胆红素↑。

4、肝功能检查:AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、总胆红素↑。

5、凝血酶原时间:不同程度延长,且不能注射VitK纠正。

6、肝纤维化指标:血清Ⅲ型前胶原氨基末端肽、Ⅳ型胶原、透明质酸、层黏连蛋白均升高。

7、腹水检查:未合并自发性腹膜炎的肝硬化腹水为漏出液,合并自发性腹膜炎者为渗出液或中间型。

8、肝活检:有假小叶形成。

六、鉴别诊断

1、引起腹水和腹部膨隆的疾病,需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿等鉴别。

2、肝大:应除外原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病等。

3、肝硬化并发症

⑴上消化道出血与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别。

⑵肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别。

⑶肝肾综合征:应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。

⑷肝肺综合征:应与肺部感染、哮喘的鉴别。

七、治疗

1、去除或减轻病因

⑴抗HBV治疗:复治活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一,对于HBV肝硬化失代偿期,无论ALT水平如何,当HBV、DNA阳性时,均应给予抗HBV治疗。常用药物有阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定等。失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素。

⑵抗HCV治疗:适用于肝功能代偿期的肝硬化,采用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或普通干扰素联合利巴韦林等方案,失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干尿素。

⑶征对其他病因进行治疗。

2、慎用损伤肝脏的药物:避免使用不必要、疗效不明确的药物,以减轻肝脏代偿负荷。

3、维持肠内营养:肠内营养是机体获得能量的最好方法,肝硬化患者常有消化不良,应进食易消化的食物,以碳水化合物为主,蛋白质摄入量以患者可耐受为宜,辅以多种维生素,可给予胰酶助消化。

4、保护肝细胞

⑴微创方式解除胆道梗阻,可避免对肝功能的进一步损伤。

⑵因为胆汁中鹅去氧胆酸可溶解细胞膜,故可口服熊去氧胆酸降低肝内鹅去氧胆酸的比例,减少其对肝细胞膜的破坏。

⑶其他保护肝细胞的药物包括:多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草酸二胺等。

5、腹水的治疗

⑴限制纳水摄入。

⑵利尿:呋塞米+螺内酯,使体重减轻,肝硬化腹水利尿剂首选螺内酯,螺内酯结构与醛固酮相似,可竞争性结合醛固酮受体。

⑶TIPS:经颈静脉肝内分流术,能有效降低门静脉压力,增加肾脏血液灌注,但易诱发肝性脑病。

⑷放腹水输蛋白:适用于不具备TIPS的技术,对TIPS禁忌的顽固性腹水,一般每放腹水1000ml需输注白蛋白80g,该方法易诱发肝肾综合征、肝性脑病。

⑸自发性腹膜炎:选用肝毒性小,针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性菌的抗生素,如头孢哌酮、喹诺酮类。

6、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防

⑴一级预防:适用于食管胃底静脉曲张但尚未出血,预防措施包括对因治疗,口服质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂,非选择性β受体拮抗剂(如普萘洛尔、卡地洛尔)内镜结扎治疗。

⑵二级预防:适用于已发生过食管胃底静脉曲张出血者,预防措施包括:TIPS、内镜下栓塞曲张静脉的断流术、部分脾动脉拴塞为代表的限流术、非选择性β受体拮抗剂及长效生长抑素类似调节门静脉血流量,口服PPI或H₂受体拮抗剂,减少胃酸对曲张静脉的损伤。

7、门静脉血栓形成:包括抗凝、溶栓等治疗。

八、预防

肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎,因此防治乙肝是预防本病的关键,新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗,乙肝患者给予积极的抗病毒治疗,严格执行器械消毒规范,严格选择献血员,节制饮酒,合理营养,避免应用对肝脏损害的药物,定期体格检查。

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